看護問題？転倒転落リスク？
なんだそれって思った低学年の看護学生さん
看護学科で学ぶことは
看護師がその行動に至るためにどう考えたのか？
なんです。初めての看護過程で
転倒転落リスクがある事例を
書くことは大多数ではないでしょうか？
また、実習中で何書けばよいかわからない！
という看護学生さんもいるでしょうか？
今回は看護問題頻発の
＃転倒転落リスク
について4年後期GPA4.0だった
私がお伝えします！
ブログ目標
- テスト勉強の際、電車に乗りながらケータイに赤シートをかざして勉強可能である
- 実習記録、看護過程の効率化につながる
- 実習中追い込まれた看護学生が朝の電車の中で有益な情報を入手できる。笑
※すべて医学書院をはじめとする看護の専門書からの情報です。
1.長期目標、短期目標
長期目標
①安全に入院生活を送ることができる
②介助を受けながら(歩行器/杖を使用し)一人で歩くことができる
短期目標
①毎日、PTによるリハビリテーションを行い筋力をつけ安全に歩行できる
②安全に歩くことができるようPTに教えてもらった
リハビリテーションをベッド上(ベッドサイド/病棟)で自発的に実施できる
③PTに教えてもらった歩くときのポイントが言える(実践できる)
④トイレ(食堂/リハビリテーション室/売店/検査)まで
(歩行器/杖を利用し)歩行できる
⑤離床(起き上がり)時はナースコールを押すことができる
目標を立てるポイントは「ーーしない」でなく
「ーーできる」という文にすること！！
2.OP
1.VS
・体温
・脈拍
・血圧
・呼吸数
・SpO2
・倦怠感の有無
2.立位保持(可or不可)
3.バランス状況
①一人でふらつかず歩行可
②見守りは必要だが歩行可
③手すりを使いふらつかず歩行可能
④腰支え軽介助で歩行可能
⑤歩行器や杖を使用し歩行可能
⑥歩行器や杖を使用かつ腰支えで歩行可能
スケールや基準となりそうなものがないときは
判断基準を自分なりに考えておくと
第三者からも評価しやすい看護計画が出来上がります！
教員の大好きな看護計画ポイント
＝誰でも一律に評価可能な看護計画
3.歩行速度、リズム
4.運動の対称性(破行の有無)
5.歩行時の視線
6.履き物
①踵が覆われているか
②踵まできちんと履いているか
③大きさは合っているか
7.内服している薬剤
①眠気、集中力・注意力散漫
→睡眠薬、抗不安薬、抗てんかん薬、麻薬、抗ヒスタミン薬
②ふらつき、めまい
→睡眠薬、抗不安薬、抗てんかん薬、麻薬、NSAIDs
③失神、起立性低血圧
→降圧薬、利尿剤、糖尿病薬、抗うつ薬、抗精神薬
④せん妄
→抗パーキンソン薬、H2遮断薬、β遮断薬、麻薬
⑤脱力、筋力低下
→筋弛緩薬、抗不安薬
⑥パーキンソン症候群
→抗精神病薬、制吐薬、抗うつ薬
8.夜間排尿の有無、回数
9.離床センサー使用の有無
10.疼痛や麻痺部位の有無、程度(NRS)
11.デバイス類(点滴、ドレーン、酸素)
12.ベッドの高さ
13.車椅子利用時はブレーキがかかるか
3.OP
1.訪室時つまずく可能性があるものがないか確認する
2.ベッド周囲に物が落ちないよう環境整備をする
3.歩行介助、見守り時は障害や不安定な方のやや斜め後ろに立つ
4.ズボンの裾が長すぎないか確認する
5.点滴ルート等が床についている場合は調節する
6離床センサー使用時、ベッドサイドから離れる時はOnにする
4.EP
1.気分不快やふらつき自覚時は医療者に伝えるよう指導する
2.PTに教えてもらったリハビリテーションを
パンフレットを用いて指導する
3.点滴投与時は末梢ルートが入っていない方の手で
点滴台を持つよう指導する
4.(寝たきり等)オーバーテーブルの物を
取りたい時は医療者に伝えるよう指導する
5.その他、実習時のポイント
1.リハビリテーション室に行く！
リハ室に行って実際に見ることができるのは
学生の特権です。看護師になったらリハさんに
口頭やカルテに記載したことからの判断になります。
学生のうちに見ていれば
「多分こんなことをやったんだろうな」
と想像がつきますが、知らなければ
何やっているか本当にわかりません。
また、万が一転倒した場合訴訟問題になりかねないため
正確にこの患者さんがどの動きはしていいのか？
どの程度ならいいのか？を間違えてはいけません。
また、根拠を調べるのって難しいですよね？
でも！！
担当のリハさんが推奨していたことなら
病棟看護師も教員も指導者もNoとは言えません
もしも、心配な人はリハさんに直接
なぜやるのか？
どこの筋肉に効くのか？
その患者さんの気をつけるべきポイントは？
聞きましょう！！
2.パンフレットを作る！
また、実習で理解している感と
患者さんの個別性に合わせた看護を展開している感
アピールのためにパンフレットはとても有効です！
リハさんに聞いた内容はしっかり入れましょう。
患者さんが好きな動物🐼🐻
とか飼っているペットとかに🐶🐱🐰
似ているイラストを探してきて、
ふき出しつけて💬
その動物が話しているようにしていましたね
（キャラクターは著作権の問題で避けた方が無難）
また表紙を付けるのも大事です！
「●●さん専用歩き方マニュアル」
「●●さん専用歩き方ポイント」
「●●さん専用安全に歩行するために」
など。患者さんの好きな色とか聞いておくと良いですね
世界遺産好きな患者さんには表紙に写真入れるのもおすすめです
これで個別性も出ますね☺️
あとポイントは出来上がった物はまず先にリハさんに見せる
修正してから教員や看護師に見せるとなお完成度は高くなるはずです。
3.看護学生がやっていいかは先に聞く
まだ資格がないため実習場所や大学の考え方によっては
指導者、担当看護師、教員がいない場合
ベッドサイドすらも行ってはいけない場合があります。
このくらい資格なくてもできるでしょ？
と感じることは多々ありますが
これも怪我をさせたり不安な介助をして患者さんに不信感を持たれると
受け持ち拒否にもつながるので
どこまでやっていいのか必ず聞きましょう！
聞くときは
・患者さんに対し自分が何をしたいのか
・指導者にはどうして欲しいのか
を明確にしましょう。
初回の場合
「ーーを実施したいのですが、初回なので
見守りしていただいてもよろしいですか？」
「ーーを実施するときに●を気をつけようと思いますが
他に気をつけるべきことがあったら助言いただきたいです」
「今回の実習では初めてですが、ーー領域実習で経験はしています。
初回なのでベッドサイドで一緒に実施していただいてもいいですか？」
2回目以降
「前回、ーーがあったので今回はーーーを意識して実施できるようにします。
見守りお願いしてもいいですか？」
「PTに教えてもらったリハビリテーションを一緒にやっていきます。
一人でベッドサイドに行ってもいいですか？」
等、参考にしてください😉✨
以上！！！！！
転倒転落は予見できることが
患者さんを守ることにつながります。
病棟では日々、複数の患者さんの受け持ちをし
その中で転倒転落させないよう
関わっていくことになるので
看護学生のうちに、実習で一人の患者さんと
一対一で関われるうちに
転倒転落に対しての
アセスメントや看護問題を
熟考する機会があっても良いのかなと思います。
看護師が日々尊厳を守りながら
看護することは
患者さんの安全面を脅かす可能性のある
転倒転落リスクと表裏一体です。
それでも、私たち看護師は
患者さんを想い
それぞれの個別性に合わせた
看護を展開し
安全と尊厳のバランスをとって
看護していくのです。
そのバランスを間違えないために
カンファレンスがあります。
看護問題の立案やカンファレンスが
本当に意味のあるものにするためには
個別性を捉える必要があります。
だから、ベースは専門書で学び
ぜひ実習では患者さんの声に
耳を傾け看護計画に反映させてくださいね
砂糖萌🐾
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