急性期実習！術直後の観察項目【看護実習】【成人看護】【術後看護師】

看護師2年目の砂糖萌です🐾

まだ始めたばかりなのに

見てくれている方ありがとうございます。

※看護師としての臨床経験は2年目です。

※すべて医学書院をはじめとする看護の専門書からの情報です。

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急性期実習、経過が早くて

観察項目が多いですよね？！

観察項目が多い分、

記録多くて寝れませんよね？！

その他の分野や課題でも使えると思うので

参考にしてください。

実習中は少しでも睡眠時間が確保できるよう

観察項目はこれ丸写しで寝ましょう！

明日に備えましょう！！！！

また、実習中の手持ちのメモ帳に

見開き一覧で書いて表にしておくと

自然と経過表になって

記録もやりやすくなりますよー💭☺️

【1.バイタルサインズ】

・T(体温):〜37.5度

・P(脈拍):60〜100回/分

・HR(心拍):心電図モニターをつけている人
心疾患がなければ基本脈と一緒。

・R(呼吸数):12〜20回/分(12〜18回/分と記載の書籍もあり)

・SpO2:95%以上

【2.意識レベル】

・JCS：数値が低い方が良い

・GCS：数値が高い方が良い

・ECS：数値が低い方が良い

・言語反応の有無

・対光反射の有無

・運動反応(MMT)

・鎮静レベル(薬剤、投与量、経路)

・覚醒:全覚醒/半覚醒/非覚醒

【3.循環器】

・血圧(BP):ベースと変わらないか？

　→高血圧:頭痛、頭重感の有無

　　低血圧:ふらつき、目眩(めまい)の有無

・心電図モニター波形

・顔色

・口唇色

・爪床色

・心駆出率(EF)

・胸痛の有無

・浮腫→圧痕の有無

・弾性ストッキングor弾性包帯の有無

・フットポンプの有無

・末梢冷感、チアノーゼの有無

・inoutバランス

　→食事形態:水分量やエネルギ量の一覧がある

　　(例:E1200、刻み食、一口大、DM食)

　　飲水

      →飲水量、飲水制限(有無、とろみ付き)

・体重:Wt

　→BMI：体重÷身長(m)÷身長(m)×100

      変動の有無(前日、1週間、1ヶ月)

【4.呼吸器】

・異常呼吸の有無

・酸素投与経路：カヌラ・マスク・リザーバーマスク

・酸素投与量

・咳嗽(がいそう)の有無

・複雑音

・肺Air入り:良好/弱い/不良

・気道状態：狭窄の有無(ヒュー音聴取)

【5.創部】

・出血量・性状

・滲出液量・性状

・腫脹の有無

・熱感の有無

・圧痛の有無

・発赤の有無

・臭いの有無

【6.デバイス類】

[in]

・輸液(メイン)→薬剤名、量、流速

・輸液(側管)→薬剤名、量、流速

・硬膜外麻酔:PCA

→薬剤名、量、流速、ドーズ回数、ドーズ有効回数

[out]

・創部廃液ドレーン

→色、量、性状、何センチ固定か

・胃管挿管(酸素投与でも呼吸が保てない場合)

・経鼻胃カテーテル:栄養剤を入れる

→何センチ固定か、

　空気音・水入れた時にゴロゴロ聞こえるか？

　体勢：ファーラー位以上に保っているか

　消化器症状(嘔気、下痢)がないか

　滴下流速:消化器症状がある場合は遅く

・バルーンカテーテル(:尿道カテーテル)

→50〜100ml/h/kg

【7.消化器】

・排便状況(量、硬さ、1日回数)

・腹部膨満感(自覚的)の有無

・硬結(他覚的)の有無

・腹痛の有無

・嘔気・嘔吐の有無、回数、量

・Glu音(腸蠕動音):臍の右隣くらいで聴診

→良好:1分間に5回以上

　聴取可:聴こえるが5回/分未満

   微弱:小さく聴こえる

　聴取不可:聴こえない

【8.疼痛】

・NRS：0〜10段階評価

・フェイススケール：５段階評価

・VAS：10cmの線上に点を打ってもらう

【9.神経症状】

・麻痺

→有無、程度、推移、いつからか？

【10.皮膚】

・褥瘡

・発赤

・四肢冷感

・チアノーゼ

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コメントは不明点、不安なことなど

看護を目指す人、看護学生お気軽にどうぞ💭

また、看護学生の方でなにか

工夫してることがあれば教えてください☺︎

砂糖🐾